Основания для отказа в страховой выплате пострадавшему работнику

При возникновении несчастных случаев на производстве, пострадавший работник имеет право на получение страховых выплат со стороны страховой компании, заключившей договор с работодателем. Всегда ли страховая компания обязана производить страховые выплаты? Существуют ли у страховщика возможности отказать в страховой выплате? Обязан ли страховщик известить об отказе пострадавшего работника?

Пунктом 7 статьи 839 Гражданского кодекса Республики Казахстан (Особенная часть) предусмотрено, что решение об отказе в страховой выплате принимается страховщиком и сообщается страхователю в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.

Подпункт 5 пункта 2 статьи 9 Закона Республики Казахстан "Об обязательном страховании работника от несчастных случаев при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей" обязывает страховщика в случае принятия решения об отказе в страховой выплате направить выгодоприобретателю в течение 7 рабочих дней со дня получения заявления и всех документов, в письменной форме мотивированное обоснование причин отказа.

Таким образом, для отказа страховой компании в страховых выплатах необходимым условием является наличие письменного отказа, предоставленного в 7-дневный срок, а также мотивированные причины этого отказа.

Статьей 22 Закона  "Об обязательном страховании работника от несчастных случаев при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей" установлено, что страховщик вправе полностью или частично отказать в страховой выплате в случаях, предусмотренных Гражданским кодексом Республики Казахстан, а также при наступлении случаев, предусмотренных пунктом 3 статьи 322 Трудового кодекса Республики Казахстан.

Согласно пункту 1 статьи 839 Гражданского кодекса Республики Казахстан страховщик вправе полностью или частично отказать страхователю в страховой выплате, если страховой случай произошел вследствие:

• умышленных действий страхователя, застрахованного и (или) выгодоприобретателя, направленных на возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;
• действий страхователя, застрахованного и (или) выгодоприобретателя, признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.

В соответствии с пунктом 4 указанной статьи основанием для отказа страховщика в осуществлении страховой выплаты может быть также следующее:

• сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования, страховом риске, страховом случае и его последствиях;
• умышленное непринятие страхователем мер по уменьшению убытков от страхового случая;
• получение страхователем соответствующего возмещения убытка по имущественному страхованию от лица, виновного в причинении убытка;
• воспрепятствование страхователем страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и в установлении размера причиненного им убытка;
• неуведомление страховщика о наступлении страхового случая;
• отказ страхователя от своего права требования к лицу, ответственному за наступление страхового случая, а также отказ передать страховщику документы, необходимые для перехода к страховщику права требования. Если страховое возмещение уже было выплачено, страховщик вправе требовать его возврата полностью или частично;
• другие случаи, предусмотренные законодательными актами.

Согласно пункту 3 статьи 186 Трудового кодекса не оформляются как производственные травмы и иные повреждения здоровья работников на производстве, в ходе расследования которых объективно установлено, что они произошли:

• при выполнении пострадавшим по собственной инициативе работ или иных действий, не входящих в функциональные обязанности работника и не связанных с интересом работодателя, в том числе в период междусменного отдыха при работе вахтовым методом, перерыва для отдыха и приема пищи;
• в случае, когда основной причиной явилось состояние алкогольного опьянения, употребления пострадавшим токсических и наркотических веществ (их аналогов);
• в результате преднамеренного (умышленного) причинения вреда своему здоровью, а также при совершении пострадавшим уголовного правонарушения;
• из-за внезапного ухудшения здоровья пострадавшего, не связанного с воздействием производственных факторов, подтвержденного медицинским заключением.

Таким образом,  основания для отказа в страховой выплате строго регламентированы законодательством Республики Казахстан. Иные основания отказа являются незаконными и могут быть обжалованы.